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          關于印發2021年建平縣醫保定點醫藥機構專項治理工作方案的通知

          (文章來源:建平縣) 發布時間:2021-08-04 【 打印此頁

           

           

          建醫保發〔202128

           

           

          關于印發2021年建平縣醫保定點醫藥機構

          專項治理工作方案的通知

           

          縣醫療保障事務服務中心、各股室、各定點醫藥機構:

          現將《2021年建平縣醫保定點醫藥機構專項治理工作方案》印發給你們,請結合實際認真貫徹執行。

           

           

                        建平縣醫療保障

                         2021年8月3日

           

           


           

          2021年建平縣醫保定點醫藥機構

          專項治理工作方案

           

          根據縣紀委監委《關于開展醫保系統專項監督檢查實施方案》要求,在全縣范圍內開展定點醫藥機構專項治理工作,特制定本方案。

          一、工作目標

          根據縣紀委監委開展的醫保系統專項監督檢查實施方案,強化監督管理,以定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構為主要監督檢查對象,以住院和門診服務、藥店購藥服務、經辦機構為主要檢查內容,持之以恒強化醫?;鸨O管,壓實監管責任,堅決杜絕欺詐騙保、危害參保群眾權益行為的發生。

          二、檢查范圍

          1、定點醫療機構。重點治理人證不符、掛床住院、誘導住院、虛假住院;多記藥品、診療項目、醫用耗材;超標準收費、重復收費,串換藥品、器械、項目收費,不合理使用大型檢查項目及其他違法違規行為。

          2、定點零售藥店(診所)。重點治理串換藥品衛材、以藥換物刷醫??ㄌ兹♂t?;?、為非定點醫藥機構提供代刷醫??ńY算等。

          3、定點村衛生所。重點治理強制消費、虛假門診、誘導取藥、串換目錄、套取現金、以物代藥、為非定點機構提供醫保服務等。

          4、醫保經辦機構。重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。

          5、參保人員。重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用醫??ㄌ赚F或套取藥品、耗材虛假外傷等行為。

          6、其他違反法律法規相關行為。

          三、檢查方式

          (一)現場檢查

          1)定點基本情況,包括醫療機構床位數、科室設置、醫護人員配比標準,是否超床位、超服務能力收治患者等情況。

          2)輔助檢查設備,如CT、彩超等輔助檢查設備是否實時保存患者檢查記錄;是否建立輔助檢查患者登記簿;實際開展的檢驗檢測方法是否與醫保上傳的方法一致;本地系統醫療數據是否按日備份等。

          3)診療行為,通過審核病歷、費用清單、醫療數據等方式核查問題。如開展的診療項目是否超業務范圍;收費價格是否合理;藥品及診療目錄對照是否準確;中醫診療項目是否有明確的診療路徑,開展的理療項目是否真實存在;輔助檢查報告單時間是否準確,患者信息是否齊全;限制性藥品使用是否規范;是否存在重復住院、超床位數收治患者等行為;上傳系統的住院時間、出院時間是否與患者病歷住院時間一致等。

          (二)電話、入戶調查核實

          核實各級定點醫藥服務機構2020年1月1至目前住院門診購藥服務補償情況,主要核查身份、住院門診方式、治療過程、疾病診斷、時間、費用、補償情況、期間的診療和用藥情況、領取醫保補償款及簽字等需要核實情況。

          (三)舉報檢查

          設立舉報電話、郵箱,全社會共同監督,對舉報的醫藥機構、經辦機構的違法違規行為一經查實,將視情節輕重交由有關部門處理或做出相關處罰,并對舉報人進行獎勵。

          四、時間安排

          (一)各級定點機構自檢自查階段:8月20日前,各定點醫藥機構對照檢查重點進行自檢自查,認真查擺問題,對自查不認真、隱瞞不報,經檢查發現的從重處理。8月20日前必須將自檢自查情況加蓋公章以書面形式上報縣醫保中心稽查部,逾期不者,重點進行檢查。

          (二)檢查階段:8月20日至10月31日,對檢查結果進行階段性匯總,邊查邊處理。

          (三)總結處理階段。10月31日至11月30日,落實重大案件的處理,對檢查發現重大線索進行追查;各定點醫藥機構對自檢自查和專項整治中發現的其他問題進行整改,有針對性地做好建章立制工作,建立健全長效機制。

          五、工作要求

          (一)加強領導。醫保中心要切實增強政治意識、提高政治站位,加強組織領導,明確時間表和路線圖,確保對發現的問題嚴格依法依規處理,確保專項治理工作抓出成效。      

          (二)強化宣傳。暢通群眾監督渠道,通過政府網站、微信平臺等各類媒介全面公開投訴舉報電話和獎勵辦法。對舉報的線索認真核查,甄別真偽,限時辦結,確保件件有結果、件件有效果。依托政府官網和微信公眾號等渠道及時公開公示重大案情信息,加大典型案件曝光力度,形成有效震懾。

          (三)突出重點。明確工作目標,細化活動分工,建立分工負責、責任到人的工作機制,把工作重點放在發現和懲治違規違紀行為上,放在規范管理和服務上。發現違法違規問題,嚴肅處理,決不姑息,對阻撓違規違紀行為專項檢查工作、不認真檢查和不及時報告的,要追究相關人員的責任。

          (四)及時報送。醫保中心要加大檢查力度,對檢查中發現的典型案例、重大違法違規案件查處進展情況做好階段性匯總處理,并按照要求將案件發現過程、查實情況、違法違規事實、處理結果及處理依據等形成書面報告上報縣醫療保障局。

          (五)建立長效機制。掌握檢查整治活動的進展情況,發現并解決活動中遇到的突出問題,使活動真正落到實處,確保不走過場。要以專項治理工作為契機,建立健全醫保規范管理的長效機制,確保醫保管理的各項規章、制度、措施落到實處,并切實加大對違法違規行為的查處力度,不斷提高醫?;鸬倪\行效益,切實維護廣大參保群眾利益。

          聯系人:李姝凝

          監督舉報電話:0421-7865661


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